Сахарный диабет

Справочное пособие для врачей.

Нарушения метаболизма и восполительные процессы.

г. Ростов-на-Дону, 2012г.

© ООО "АстроМЕД"

Не разрешается копировать, перепечатывать, переиздавать.

Сахарный диабет - это эндокринное заболевание, развивающиеся вследствие относительного или абсолютного недостатка гормона инсулина или нарушения его взаимодействия с клетками организма. В результате развивается гипергликемия – стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водносолевого.

Сахарный диабет, как и гипертоническая болезнь, является генетическим, клинически неоднородным заболеванием. Независимо от механизмов развития, общей чертой диабета является стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма, неспособных более усваивать глюкозу.

Некомпенсированный сахарный диабет угрожает тяжелыми осложнениями обусловленными поражением сосудов различных органов и тканей.

Сахарный диабет, без преувеличения, является одним из самых проблемных заболеваний в мировой медицине. Ранняя инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Американская диабетическая ассоциация заявили, что количество больных диабетом в мире превысило 220 млн. человек; в России —более 8 млн. человек, и примерно умерли 3,4 млн. человек. Кроме того ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет число больных удваивается. В связи с этим определена глобальная концепция диагностики и лечения диабета, профилактики поздних осложнений, предложив национальным системам здравоохранения создать специализированную высококачественную помощь больным диабетом с осложнениями.

Патогенез диабета 1 и 2 типов. Метаболизм глюкозы в организме.

Пищевые продукты содержат различные типы углеводов. Некоторые из них, такие как глюкоза, состоят из одного шестичленного гетероциклического углеводного кольца и всасываются в кишечнике без изменений.

Другие, такие как сахароза (дисахарид) или крахмал (полисахарид), состоят из двух или более связанных между собой пятичленных или шестичленных гетероциклов.

Эти вещества подвергаются расщеплению под действием различных ферментов желудочно-кишечного тракта до молекул глюкозы и других простых сахаров, и, в конечном счёте, также всасываются в кровь. Помимо глюкозы в кровь поступают и такие простые молекулы, как фруктоза, которые в печени превращаются в глюкозу. Глюкозе принадлежит исключительная роль в обмене веществ: она является основным и универсальным источником энергии для всего организма.

В клетках происходит гликолиз — ферментативный процесс последовательного расщепления глюкозы, сопровождающийся синтезом АТФ. Глюкоза, не использованная в клетках, запасается в виде гликогена — главного резервного полисахарида организма. Глюкоза очень легко мобилизуется из гликогеновых депо и так же легко включается в энергетический обмен. Гликогенолиз – это процесс распада гликогена. В виде гликогена запасают глюкозу печень и мышечная ткань. Жировая ткань превращает глюкозу в жировые соединения, которые накапливаются в адипоцитах.

В условиях дефицита глюкозы (голодание) запускаются процессы гликогенолиза, или гликонеогенеза (образование глюкозы из молочной кислоты – продукта распада аминокислот), а также липолиза — распада и окисления жирных кислот с целью получения клетками энергии.

Основную роль в регуляции углеводного обмена организма играет гормон поджелудочной железы – инсулин. Он представляет собой белок, синтезируемый в островках Лангерганса (скопление эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы). Цель действия инсулина – осуществление катаболизма углеводов при сохранении метаболизма жиров и белков. Данные эффекты достигаются путем:

• направления глюкозы внутрь клетки (действие на инсулиновые рецепторы), с помощью процессов гликолиза клетка получает АТФ;
• перевода глюкозы в гликоген в печени;
• перевода глюкозы в жиры в адипоцитах;
• блока катаболизма белков и жиров: торможение окислений жирных кислот и кетогенеза в печени, блока глюконеогенеза, блока липолиза в адипоцитах.

Основные внутриклеточные эффекты инсулина.

Эффекты

Печень

Жировая ткань

Мышцы

Анаболические

Стимуляция синтеза гликогена

Стимуляция захвата, синтеза и этерификации жирных кислот

Стимуляция захвата аминокислот и синтеза белка и гликогена.

Катаболические

Торможение гликогенолиза, глюконеогенеза, кетогенеза

Торможение липолиза

Торможение протеолиза, образование аминокислот.

Почти все ткани и органы (например, печень, мышцы, жировая ткань) способны перерабатывать глюкозу только в присутствии инсулина. Эти ткани и органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани и органы, например мозг, не нуждаются в инсулине для того, чтобы перерабатывать глюкозу, и потому называются инсулиннезависимыми. Усваивают глюкозу без инсулина головной мозг, эритроциты крови, хрусталик глаза.

Действие инсулина на клетку реализуется через активацию внутриклеточных ферментов тирозинкиназ, инициирующих каскад фосфолирирования и дефосфолирирования серина, что приводит к реализации основных внутриклеточных эффектов инсулина.

Влияние на обмен глюкозы оказывают также контринсулярные факторы – вещества, повышающие уровень глюкозы в крови за счет глигенолиза и глюконеогенеза и липолиза. Контринсулярными факторами являются гормоны: адреналин, глюкокортикоиды, глюкагон.

Основным стимулом для повышения уровня инсулина является повышение уровня глюкозы крови.

Эффект инсулина в захвате и метаболизме глюкозы.

Связывание рецептора с инсулином(1) запускает активацию большого количества белков (2). Например: перенос Glut-4-переносчика (белка – переносчика глюкозы) на мембрану клетки и поступление глюкозы внутрь клетки(3), синтез гликогена(4), гликолиз (5) – превращение глюкозы в АТФ, синтез жирных кислот (6).

В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах: от 3,3 до 5,5 ммоль/л утром после сна и от 6 до 9 ммоль/литр после еды. Это происходит благодаря тому, что поджелудочная железа производит тем больше инсулина, чем выше уровень глюкозы в крови.

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных момента.

Повышение уровня глюкозы крови за счет:

1) недостаточного синтеза инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы – абсолютная недостаточность инсулина,

2) нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей организма — относительная недостаточность инсулина. Причины могут быть следующими:

• • изменение структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина (по разным причинам);
  • изменение структуры самого инсулина;
  • нарушение внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки;
  • действие контринсулярных гормонов: адреналина, глюкокортикоидов, глюкагона, соматотропного гормона. Механизм их действия – формирование резистентности клеточных рецепторов к инсулину.

Поскольку клетки испытывают недостаточность в глюкозе – включаются процессы гликогенеза, глюконеогенеза и липолиза.

В результате происходит нарушение обмена веществ — кетоацидоз, складывающийся из следующих нарушении метаболизма:

1. образование кетоновых тел (бета- оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота), образуется ацетон, который выводится легкими при дыхании. Поэтому изо рта пациента может появиться запах ацетона. Кетоновые тела могут окисляться с получением АТФ. Эти возможности ограничены у клеток головного мозга;

2. формируется метаболический ацидоз (нарушение кислотно-щелочного равновесия организма; характеризуется абсолютным или относительным избытком кислот), который компенсируется работой легких и почек;

3. образуются продукты распада жирных кислот, которые в условиях дефицита кислорода могут повреждать клеточные мембраны, нарушая биохимические процессы в клетках.

Если уровень глюкозы не резко повышается, патологические изменения купируются и диабет может проявиться уже на стадии поздних осложнений.

При переедании жиров и легкоусвояемых углеводов, в условии стресса, гипоксии, при инфекционных заболеваниях, травмах, операциях происходит нарастание недостаточности инсулина и прогрессирующее повышение уровня глюкозы в крови, нарастают признаки кетоацидоза, повышается уровень липидов, что приводит к появлению клинических симптомов заболевания, знаменующих наступление декомпенсации сахарного диабета.

Эти симптомы (типы нарушений) можно сгруппировать следующим образом:

1. Симптомы, обусловленные гипергликемией: повышение осмолярности крови приводит к повышенному диурезу. Возникает внутриклеточная дегидратация. Отсюда: полиурия, полидипсия (неукротимая жажда), сухость во рту.

2. Группа симптомов, обусловленная нарушением жирового и белкового обмена: кетонемия, кетонурия, ацидоз, похудание за счет потери белков.

3. Наблюдающиеся поражения ЦНС (крайнее проявление – кома) обусловлено дегидратацией, нарушением водно-электро-литного обмена, накопления продуктов распада жирных кислот, кетоновых тел, обладающих токсическим действием на клетки головного мозга. Больные «загружаются», с трудом соображают, плохо ориентируются и отвечают на вопросы, Возможно появление блокад и аритмий, появляются признаки сердечнососудистой недостаточности из-за снижения объема циркулирующей крови.

По мере увеличения дефицита инсулина продолжается рост глюкозы, усугубляются патофизиологические изменения, реализуется токсическое действие продуктов метаболизма на ЦНС и развивается кома.

Сахарный диабет 1 типа.

Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (другое название – инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).

Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае: вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, аутоиммунного заболевания, при котором клетки иммунной системы вырабатывают антитела против -клеток поджелудочной железы, разрушая их.

У человека сахарный диабет зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют аутоиммунную агрессию организма к клеткам поджелудочной железы, и отрицательно сказываются на регенерационной способности -клеток.

В основе аутоиммунного механизма лежит повреждение клеток поджелудочной железы любыми цитотоксическими агентами. Это поражение вызывает появление аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, и это в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Кроме того, клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами (реакция на аутоантиген).

Следует отметить, что провоцирующими факторами могут быть длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеродистая, богатая жирами и бедная белками пища, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток, и, в перспективе, к их гибели.

Сахарный диабет 2 типа.

Диабет 2-го типа, т.е. инсулинонезависимый диабет. При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками инсулинозависимых тканей.

Инсулинорезистентность или толерантность к инсулину рецепторов мышечных клеток, клеток печени, жировой ткани может быть врожденной, но чаще приобретается по мере набора веса (основной фактор риска - около 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела).

Следствием толерантности к инсулину является гипер-инсулинизм, стимулирующий еще больший набор веса. Но жировая ткань «не чувствует» инсулин, поэтому в ней идет липолиз с выбросом в кровь триглицеридов и повышением количества ЛПНП.

Наряду с ожирением, пожилой возраст, вредные привычки, артериальная гипертония, хроническое переедание, мало-подвижный образ жизни также являются факторами риска сахарного диабета 2-го типа. Сахарный диабет 2 типа чаще развивается после 30 лет. Сахарный диабет 2 типа обычно не диагностируется до появления осложнений. Симптомы сахарного диабета чаще всего отсутствуют или развиваются очень медленно. Около трети людей с сахарным диабетом 2 типа не знают, что он у них есть.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа – 80 %.

Гестационный диабет (диабет беременных).

Следует отметить, что большинство беременных женщин не страдают от диабета, так как клетки поджелудочной железы производят дополнительное количество инсулина. В том же случае, когда поджелудочная железа не в состоянии произвести дополнительное количество инсулина, в 1-3 % случаев развивается гестационный диабет.

В первую половину беременности плод «забирает» глюкозу, что облегчает течение диабета у матери. Во вторую половину беременности плацента выделяет ряд гормонов, которые обладают контринсулярным действием, что приводит к повышению потребности в инсулине у матери и возможной декомпенсации СД.

Осложнения сахарного диабета (СД).

Существует связь сахарного диабета с другими заболеваниями. Метаболический синдром, приводящий к гиперинсулинемии, по мере нарастания патологических изменений приводит к ожирению (висцеральная форма), артериальной гипертензии, гипер-липидемии и сахарному диабету 2 типа. Сочетание этих четырех состояний называют «смертельный квартет», поскольку увеличивается смертность пациентов как от осложнений СД, так и от сердечнососудистой патологии и почечной недостаточности.

Осложнения сахарного диабета 1 и 2 типов одинаковы.

Стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма приводит к комплексу патологических процессов, которые могут сопровождаться грозными осложнениями – комами, требующими экстренной помощи. Неспособность тканей использовать глюкозу приводит к усиленному распаду и использованию в качестве энергии жиров и белков с развитием кетоацидоза. Повышение концентрации глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давления крови, что обусловливает серьёзную потерю воды и электролитов с мочой. Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови негативно влияет на состояние многих органов и тканей, что, в конце концов, приводит к развитию тяжёлых осложнений, таких как диабетическая нефропатия, нейропатия, офтальмопатия, микро- и макроангиопатия. У больных диабетом наблюдается снижение реактивности иммунной системы и тяжёлое течение инфекционных заболеваний.

По остроте своего проявления осложнения сахарного диабета 1 и 2 типа можно разделить на острые и поздние.

Острые осложнения СД.

Диабетический кетоацидоз – тяжёлое состояние, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров (кетоновые тела).

Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения (обычно ниже 4,4 ммоль/л).

Гиперосмолярная кома – встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом 2-го типа в анамнезе и всегда связана с сильным обезвоживанием.

Лактацидотическая кома у больных сахарным диабетом обусловлена накоплением в крови молочной кислоты, и чаще возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты.

Поздние осложнения сахарного диабета.

Представляют собой группу осложнений, на развитие которых требуются месяцы, а в большинстве случаев, годы течения заболевания. В основе патологических изменений при формировании поздних осложнений СД лежат поражения мелких сосудов (микроангиопатия) или крупных сосудов (макроангиопатия). Диабетическая микро- и макроангиопатия проявляется нарушением проницаемости сосудов, повышение их ломкости, склонности к тромбозам и развитию атеросклероза (возникает рано, поражаются преимущественно мелкие сосуды).

Поздние осложнения возникают при продолжительном, плохо компенсированном диабете, при постоянно высоком уровне сахара или его колебаниях.

Диабетическая макроангиопатия — поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений при СД 1 и 2 типов, и во многом определяет прогноз заболевания.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие — ИБС, является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы (табл.2).

Общие для всей популяции

Специфические для диабета

1. Артериальная гипертензия
2. Ожирение
3. Гиперлипидемия
4. Курение
5. Малоподвижный образ жизни
6. Наследственная отягощенность по ИБС

1. Гипергликемия
2. Гиперинсулинемия
3. Нарушения гемостаза (ускоренное тромбообразование)
4. Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Таблица 2. Факторы риска развития ИБС.

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом.

1. Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.

2. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск «внезапной смерти».

3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.

4. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

Диабетическая нефропатия.

Поражение почек в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных сахарным диабетом 1 типа и от 15 до 30% у больных сахарным диабетом 2 типа.

Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Поэтому основная задача заключается в профилактике и своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения.

Согласно принятой сегодня классификации, выделяют 3 стадии диабетической нефропатии:

1. Стадия микроальбуминурии. Симптомов нет. В анализах мочи – микроколичества белка.

2. Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек. Проявления: обычно — артериальная гипертензия. В анализах мочи — протеинурия.

3. Стадия хронической почечной недостаточности Имеют место проявления артериальной гипертензии, ХПН, в ряде случаев – нефротического синдрома. В анализах мочи – протеинурия.

В биохимическом анализе крови – повышение уровня креатинина, мочевины, далее – калия.

Поскольку симптомы этого осложнения диабета скудны, важно ее своевременное выявление (скрининг). Основа его – выявление белка в моче. Визуализирующие методы (УЗИ, сцинтиграфия и т.п.) не выявляют диабетической нефропатии, а применяются лишь для исключения других заболеваний почек.

Диабетическая ретинопатия.

Диабетическая офтальмопатия – раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражение сетчатки).

Диабетическая ретинопатия – поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твёрдых экссудатов, отёка, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки.

Патологические изменения сосудов глаза является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987 г.). Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабе-тическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации. По данным ряда авторов, пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются у больных с 1 и 2 типами сахарным диабетом.

Виды ретинопатии при сахарном диабете: фоновая ретинопатия, макулопатия, пролиферативная ретинопатия.

Диабетическая полинейропатия.

Возникает чаще всего в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок», начинающаяся в нижних частях конечностей. Причина диабетической нейропатии кроется также в поражениях мелких сосудов оболочки нерва, иннервирующего конечность. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности. Характерно усиление симптоматики в ночное время. Потеря болевой и температурной чувствительности – наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Потеря чувствительности приводит к легко возникающим травмам.

Нейропатические отеки — накопление жидкости в тканях нижних конечностей, связанное с нейропатией, требует исключения других причин развития отечности, а именно: сердечной недостаточности или нефропатии. Причины возникновения нейропатических отеков окончательно не выяснены, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе, образования множества артериовенозных шунтов и нарушением гидродинамического давления в микроциркуляторном русле.

Синдром диабетической стопы.

Синдром диабетической стопы является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.

В патогенезе развития синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, поражение артерий нижних конечностей и инфекция, К проявлениям синдрома диабетической стопы относят: трофические язвы; хронические, долго незаживающие, гнойные раны; флегмоны стопы; остеомиелит костей стопы; гангрены одного или нескольких пальцев, всей стопы или ее части.

Диабетическая артропатия.

Костные изменения при сахарном диабете проявляются остеопорозом, остеолизом (osteolysis; греч. osteon кость, lisis разрушение, растворение), гиперостозом (разрастание корти-кального слоя кости). Начальные изменения в костях могут не проявляться при рентгенологическом исследовании. Деструк-тивные изменения могут привести к выраженной деформации суставов ног, чаще всего стоп.
Артропатии возникает при тяжелых формах диабета, нередко у молодых лиц (25-30 лет). Костная патология возникает вследствие развития ацидоза и увеличения выделения солей кальция из организма.

Диабетическая энцефалопатия.

Это осложнение обусловлено диабетической макро- и микроангиопатией головного мозга. Приводит к постепенным снижениям интеллектуальных функций, к изменениям психики и настроения, эмоциональной лабильности, а также депрессии. Энцефалопатия – как следствие интоксикации организма при кетоацидозе может быть манифестирующим правлением СД, особенно у пожилых людей.

Некоторые кожные заболевания, связанные с сахарным диабетом:

• диабетическая склеродермия, акантокератодермия, диабетическая липодистрофия;
• диабетическая дермопатия, высыпной ксантоматоз, диабетическая пузырчатка (диабетические буллы).

Показатели и диагностические наборы RANDOX (Великобритания).

Диабет 1 и 2 типов.

Всемирная организация здравоохранения (WHO) поощряет использование теста толерантности к глюкозе для диагностики диабета 2 типа, однако, когда пациент соблюдает пост, использование одного только тест на толерантность к глюкозе не достоверно. С другой стороны, American Diabetes Association (ADA) защищает использование одного только теста или определение глюкозы в плазме крови у пациента, соблюдающего пост. Однако, ВОЗ и АДА пришли к согласию, что только определение HbA1c (гликированный или гликозилированный гемоглобин) или только теста определения глюкозы в крови не могут быть достаточны для установления диагноза диабета.

С целью диагностики диабета рекомендуется использовать комплекс тестов (наборы Randox, Великобритания):

• Glucosa (Глюкоза)
• Fructosamine ( Фруктозамин)
• HbA1c (Гликозилированный гемоглобин)

Хороший контроль гликемии - ключ к сокращению начала и прогрессии вторичных осложнений. С этой целью обычно используют тесты на HbA1c, и фруктозамин. HbA1c имеет среднюю продолжительность жизни 120 дней и обеспечивает индекс гликемии за предыдущие 2-3 месяца. Фруктозамин, названный гликированным белком сыворотки, имеет среднюю продолжительность жизни 15-20 дней, и следовательно, отражает контроль гликемии за предыдущие 1-2 недели. Следовательно, фруктозоамин может быть использован для оценки краткосрочных изменений в гликемическом статусе, например, при диабете беременных или после изменений в терапии.

Для контроля осложнений диабета необходимо использовать следующие высококачественные тесты (наборы Randox, Великобритания):

• Альбумин
• Креатинин
• Цистатин C
• Микроальбумин
• Неэстерифицированная жирная кислота
• Общий белок
• Д-3-гидрооксибутират
• Бета-2-микроглобулинДиабет тесно связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями и, следовательно, с увеличенным риском сердечного приступа, инсульта, ампутацией (чаще стопы) нижних конечностей.

Диабет также причастен к патологическим осложнениям функции почек, глаз и нервной системы. Примерно 8% бюджета здравоохранения развитых стран потрачены для диагностики и терапии осложнений диабета. Соответственно, большое внимание уделяют диагностике этих осложнений, регулярно проверяют на факторы риска. Например, выполнение ежегодного теста на присутствие микроальбумина в моче у всех пациентов с диабетом типа 1 ( диабет больше 5 лет) и у всех пациентов с диабетом 2 типа.

Рекомендуется, проводить пациентам с диабетом регулярное обследование по следующим системам и параметрам:

• контроль гликемии: глюкоза плазмы, HbA1c, фруктозамин
• сердечно-сосудистая система: общий холестерин, HDL-C, LDL-C, триглицериды, аполипопротеин A и аполипопротеин В; С-реактивный белок
• почки: мочевина, креатинин, Nа +, K +, фосфат, бикарбонат, микроальбумин, белок и креатинин в моче
• печень: билирубин, АLТили AST, GGT, альбумин, общий белок
• функция щитовидной железы: TSH и T4

Глюкоза.

Randox производят два типа набора для измерения уровней глюкозы крови: глюкозооксидазный метод и метод гексокиназный, с использованием NAD +:

• готовые к использованию жидкие реактивы
• превосходная чувствительность с минимальным уровнем обнаружения, определенного как 0.060mmol/l (1.8mg/dl)
• набор полностью доступный для широкого ряда автоматизированных анализаторов по клинической химии

HbA1c гликированный(гликозилированный) гемоглобин - 3-мерная структура гемоглобина.

Готовые к использованию жидкие реактивы:

• широкий диапазон измерения от 0.25 –до 2.4 g/dl
• полностью, доступен для широкого ряда автоматических анализаторов для клинической химии
• исследования на цельной крови
• HbA1c/Hb c латексным усилением для метода иммунотурбидиметрии

Фруктозамин (гликированный протеин сыворотки).

Является более ранним индикатором контроля уровня глюкозы по сравнению с HbA1c-т.е.информация об уровне глюкозы за предыдущие 14-21 день.

Когда уровни глюкозы в крови повышаются, глюкоза связывается с белками, такими как альбумин, с формированием фруктозамина, концентрация которого соответственно увеличивается. Тест на фруктозамин особенно полезен в ситуациях, где HbA1C не может быть достоверно измерен, например, при гемолитической анемии, талассемии или при генетических вариантах гемоглобина.

Характеристика набора:

• жидкие, готовые к использованию реактивы
• ферментативный метод – повышение специфичности и надежности по сравнению с методом NBT (нитросиний тетразолий в щелочной среде)
• стандартизация–калибратор и контроль созданы на человеческой сыворотке
• высокая чувствительность - 8.12mol/l
• превосходная стабильность – сохраняется на борту анализатора в течение 28 дней, при температуре +10oC
• полностью доступный набор для широкого ряда клинических анализаторов.

В отличие от HbA1c, тест на фруктозамин является надежным контролем диабета у беременных женщин.

Альбумин

Альбумин – присутствие в моче является маркером диабетической болезни, своевременная оценка болезни позволит регулировать терапию пациенту.

Характеристика набора:

• жидкие, готовые к использованию, доступные реактивы
• полностью адаптированный для широкого ряда автоматизированных клинических анализаторов
• линейность набора до 50 g/l (5 g/d|)
• превосходная чувствительность - 3.20g/dl

Креатинин

Характеристика набора:

• два типа наборов: метод Яффе и энзиматический метод
• для определения креатинина в сыворотке и плазме крови, а также в моче
• жидкие готовые к использованию доступные реактивы
• превосходная чувствительность 26.4 mol/l (0.29 mg/dl) в сыворотке или плазме и 311mol/l (3.51 mg/dl) в моче
• полностью адаптированные наборы для определения на автоматизированных клинических анализаторах
• линейность набора до 32.5mg/dl в сыворотке или плазме

Цистатин С

Наиболее ранний индикатор изменений функции почек, независящий от массы тела, возраста, пола, физической активности, лихорадки и диеты, а также от интенсивной терапии пациента. Удобен для исследования у детей, у пожилых пациентов и больных диабетом.

Характеристика набора:

• жидкие, готовые к использованию реактивы, для определения цистатина C в сыворотке и плазме крови
• метод исследования - иммунотурбидиметрия
• широкий диапазон измерения от 0.4 до 10 mg/l
• полностью адаптированный набор для автоматизированных клинических анализаторов
• стабильность реактива на борту анализатора 28 дней
• превосходная чувствительность – 0.4 mg/l

Микроальбумин

Обнаружение микроглобулина свидетельствует о малых количествах альбумина в моче, рекомендовано обследование всем пациентам с диабетом(микроальбуминурия за 5-10 лет указывает на ранние стадии нефропатии).

Характеристика набора:

• жидкие, готовые к использованию, доступные реактивы
• широкий диапазон измерения - 5-230mg/l
• превосходная Чувствительность – 5mg/l
• полностью адаптированный набор для широкого спектра автоматизированных клинических анализаторов
• метод исследования - иммунотурбидиметрия, рекомендовано одновременное определение уровней цистатина С и микроальбумина (улучшает диагностику дисфункции почек)

Неэстерифицированные жирные кислоты (Non-Esterified Fatty Acids, NEFA)

Неэстерифицированные жирные кислоты это свободные, (СЖК) не связанные жирные кислоты, в плазме крови эти длинноцепочечные СЖК образуют комплекс с альбумином, а в клетках связываются с так называемым Z-белком. Они откладываются в жировой ткани в виде триглицеридов (пальмитиновая, олеиновая и линолевая кислоты). Мобилизация триглицеридов в метоболизм определяется работой гормонзависимой липазы. Липолиз приводит к высвобождению в плазму жирных (нестерифицированных) кислот и глицерина, и липолиз усиливается при остром стрессе, длительном голодании и недостатке инсулина. В здоровом организме концентрация свободных жирных кислот колеблется в пределах от 0.4 до 0.8 ммоль/л.

Характеристика набора:

• превосходная чувствительность 0.29mg/dl
• метод линейный до 32.5 mg/dl
• полностью адаптированный набор для автоматизированных клинических анализаторов

Д-3 гидрооксибутират (Ranbut).

При метаболизме жирных кислот в печени образуются кетонные тела, представленные ацетоном, ацетоацетатом и D-3 оксибутиратом. Увеличение уровней кетонов обусловливает кетоацидоз. Преимущество определения уровня D-3 гидрооксибутирата: D-3 hydroxybutyrate является главным и устойчивым кетоном в крови, уровни D-3 гидрооксибутирата увеличиваются больше, чем уровни ацетона и ацетоацетата, т.е. D-3 гидрооксибутират более чувствительный маркер кетоза.

Характеристика набора Ranbut-надежный тест измерения кетонов в крови:

• кинетический метод, доступный для измерение D-3 hydroxybutyrate
• широкий диапазон измерения:от 0.56 до20.9 mg/l в сыворотке и 0.04 до 3 mg/l в моче
• превосходная чувствительность 0.07 mmol/l
• полностью адаптирован для автоматизированных клинических анализаторов
• измерение кетонов в сыворотке в большей степени, чем в моче позволяет избегать риск ложно положительных реакций от вмешательства лекарственных препаратов

-2- микроглобулин (Beta-2-Microglobulin (-2-M))

-2-микроглобулин – белок малой молекулярной массы, находящийся на поверхности большинство клеток организма, включая лейкоциты. У здоровых людей -2-микроглобулин синтезируется примерно около 9 мг/час и выделяется через почки. Сравнивая количество его в крови и в моче определяют на каком уровне повреждены почки (клубочки или трубочки).

При повреждении в клубочках почки увеличивается уровень -2-микроглобулина в крови и уменьшается в моче . -2-микроглобулин обычно фильтруется из крови трубочками почки. При повреждении трубочек, они не могут повторно резорбировать его назад в кровь.Таким образом, уровни в моче повышаются, а в крови уровень снижается. Определение повышения уровня -2-микроглобулина в моче может помочь выявить ранние стадии повреждения почки.

Характеристика набора:

• метод исследования - иммунотурбидиметрия
• широкий диапазон измерения: приблизительно от 0.56 mg/l до 20.9 mg/l в сыворотке и от 0.04 до 3 mg/lв моче
• линейность метода составляет до 0.56 mg/l
• полностью адаптированный набор для автоматизированных анализаторов клинической химии
• превосходная чувствительность - 0.56mg/l

По материалам публикаций отечественной и зарубежной литературы 2008-2012 гг.